ויזה לארה"ב | ויזה לארצות הברית

1 - פרטים אישיים

מין המועמד/ת:

זכר נקבה

תאריך לידה:*

שם פרטי ושם משפחה בעברית:*

שם פרטי ואמצעי באנגלית:
(כפי שמופיע בדרכון)*

שם משפחה באנגלית:
(כפי שמופיע בדרכון)*

שם פרטי ואמצעי נוסף באנגלית:

האם השתמשת או שהינך ידוע בשמות נוספים (שם נעורים, מקצועי, דתי וכדומה)? אם כן, פרט/י

מספר ת.ז ישראלי
(כולל ספרת ביקורת):*

מדינת לידה:*

עיר לידה:*

אזרחות:*

אזרחות נוספת (אם יש) אם כן - , פרט/י את כל האזרחויות ומספר דרכון אם קיים דרכון:

מספר ביטוח לאומי אמריקאי (SSN):

מספר זיהוי משלם מיסים אמריקאי:

מספר דרכון:*

מדינת הנפקת דרכון:*

עיר הנפקת דרכון:*

האם דרכונך אבד או נגנב? אם כן, פרט/י את פרטי הדרכון אם זכורים (מספרו והמדינה שהנפיקה אותו)

תאריך הנפקת הדרכון:*

תאריך פקיעת הדרכון:*

כתובת הבית:*

עיר:*

מיקוד:

דואר אלקטרוני:*

האם כתובת למשלוח דואר זהה לכתובת המגורים? אם לא - פרט/י

מספר טלפון בבית (כולל קידומת):

מספר טלפון נייד: *

מצב משפחתי:

נשוי/אה רווק/ה אלמן/ה גרוש/ה פרוד/ה

שם פרטי ושם משפחה של בן/בת הזוג או הגרוש/ה
(כולל שם נעורים):

תאריך לידה של בן/בת הזוג
או הגרוש/ה: